Kesehatan

SULITNYA MENAIKKAN IURAN JKN UNTUK ORANG MISKIN

FOTO SAYA1

Oleh : Dr. Chazali H. Situmorang. ( Ketua DJSN 2011-2015 dan Pemerhati Jaminan Sosial)

Persoalan  besaran iuran, khususnya yang dibayarkan pemerintah dalam skhema PBI bagi orang miskin dan tidak mampu yang menjadi kewajiban pemerintah terus bergulir dan bahkan sudah melebar pada pemikiran yang  anomali dalam melihat persoalan defisitnya Dana Jaminan Sosial JKN yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.

Anomali berfikir oleh mereka  yang seolah-olah mengerti kerangka dasar dan hakekat Jaminan Sosial yang terkandung dalam UU SJSN dan UU BPJS tentu membingungkan masyarakat.

Masyarakat di arahkan untuk berfikir segmentasi, partial, maaf kalau saya katakan tidak paham dengan pengertian gotong royong, dana amanat, non diskriminatif, portabilitas, dan dana jaminan sosial yang diperoleh dipergunakan seluruhnya dan sebesar-besar untuk pengembangan program dan kepentingan pelayanan peserta.

Sebagai contoh, adanya suara yang menyebutkan iuran PBI tidak perlu dinaikkan.  Alasannya sederhana saja. Yaitu dana PBI yang disediakan oleh pemerintah pada tahun 2017 bersisa Rp. 4,6 triliun.  Pekerja Penerima Upah (PPU) ASN dan swasta juga tidak merugi.

Yang merugi adalah PBPU ( Pekerja Bukan Penerima Upah) dan Bukan Pekerja sebesar  Rp. 16,6 triliun di tahun 2017. Ini katanya data dari  Wamenkeu sewaktu paparan di DPR.

Dari 25 juta PBPU, yang rutin membayar iuran 52%, selebihnya menunggak atau tidak rutin membayar iuran.

Lantas, apakah dengan data diatas, kesimpulannya iuran cukup?.  Buktinya PBI surplus, PPU surplus, yang minus cuma  PBPU.

Pada saat yang sama, diakui juga bahwa  PBPU rugi sedemikian banyak, salah satu faktor penyebab adalah  tarif premi yang rendah dengan benefit package  yang luas, disamping ineffisiensi pelayanan dan peserta yang tidak aktif.

Untuk yang tidak aktif, sudah ada treatment yang dilakukan BPJS Kesehatan dengan prinsip tetap melayani dengan keharusan membayar tunggakan pada saat ingin mendapatkan pelayanan dan membayar sejumlah denda tertentu.

Jadi pengakuan tarif premi rendah bagi PBPU, sedangkan PBI  lebih rendah lagi, menjadi terkesan inkonsisten jika solusinya iuran PBI  tidak perlu dinaikkan, karena surplus 4,6 triliun.  Padahal surplus tersebut karena utilisasi yang dibawah 80%, dan ada persoalan distribusi kartu KIS yang kemungkinan tidak 100% diterima peserta PBI.

Kecenderungan utilisasi bergerak maksimum sedang berlangsung dan saat ini informasinya sudah semua kartu KIS di pegang peserta PBI, dan adanya  adverse selection  yang melanda peserta baik PBI dan non PBI, apakah berani kita katakan premi iuran saat ini cukup?.

Hakekatnya, dalam menghitung besaran iuran, UU SJSN dan BPJS sudah memberikan panduannya.  Intinya bukan menghitung besaran iuran POPB terlebih dahulu, tetapi diproyeksikan lebih dahulu  tingkat utilisasi manfaat pelayanan kesehatan yang menjadi hak peserta.

Disamping utilisasi, juga batasan manfaat pelayanan yang disebutkan pelayanan medis mulai pomotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.  Definisi ini batas atasnya “langit” sehingga kuncinya perlu adanya SOP dan Clinical Pathway  di faskes FKTP maupun FKTL.

Untuk pengendalian biaya  manfaat pelayanan JKN  tersebut, maka pola pembayaran yang diterapkan dengan kapitasi dan atau Ina CBGs. Tidak lagi fee for service.

Setelah diketahui estimasi total besarnya pembiayaan manfaat pelayanan kesehatan JKN untuk  1 tahun, maka dibagi dengan proyeksi peserta ( tanpa memisahkan PBI dan non PBI), didapatlah besaran iuran perpeserta pertahun, ditambah 10% untuk dana cadangan. Sebab UU mengharuskan adanya dana cadangan. Sehingga claim ratio yang diperkenankan adalah 90%. Lantas, dibagi 12 bulan, maka dapatlah besaran iuran POPB (PerOrang PerBulan).

Sampai disini, sebenarnya urusan sudah selesai. Karena standar pelayanan medis yang diterima peserta sama. Jika rawat inap juga disebut kelas STANDAR. Jadi hanya dikenal satu jenis kelas saja.

Kenyataan di FKTL berbeda. Setiap FKTL dibagi kelas I,II, dan III, untuk pengertian standar ( lihat Perpres JKN).  Akibatnya harus dihitung berapa besar iuran untuk masing-masing kelas. Dan karena kebijakan pemerintah untuk PBI, hanya boleh di kelas III dan tidak boleh pindah kelas, maka besar iuran dihitung lebih kecil dari non PBI untuk kelas yang sama (kelas III).

Jika misalnya kelas standar dimaknai setiap kelas perawatan untuk 12 orang, orang miskin, maupun non miskin  peserta JKN akan menikmati ruang   kelas yang sama untuk 12 orang.  Karena besar iuran sama.

Jika  peserta mampu ingin mendapatkan kelas perawatan yang lebih baik (VIP), silahkan!  pasti pihak RS akan senang melayanani. Selisih biaya manfaat pelayanan dikelas VIP dengan haknya di kelas standar sebagai peserta JKN,  dibayar langsung ke pihak RS atau dengan pola COB melalui asuransi kesehatan  swasta. Kalau ini yang terjadi tentu akan lebih kondusif situasi pelayanan di RS.

Kita harus jujur mengakui. Kondisi yang terjadi saat ini, adalah dalam menghitung ratio iuran dengan manfaat yang diuraikan diatas, tidak berdasarkan hitungan nilai keekonomian, tetapi berdasarkan uang yang ada. Khususnya untuk PBI yang menjadi kewajiban pemerintah membayarnya sampai  saat ini “kemampuan”  membayar Rp.23.000.-/POPB. ( hasil kajian DJSN sebesar Rp.36.000.-/POPB, akan diuraikan pada chapter berikutnya).

Disinilah awal “mala petaka” munculnya  “ghost” defisit DJS JKN yang sedang terjadi saat ini.

Kondisi tersebut, diperparah lagi dengan adanya pemikiran “nyeleneh” dengan menyarankan kepada pemerintah, agar JKN untuk orang miskin dan tidak mampu (penerima PBI), harus dipisahkan manfaat pelayanannya di faskes  dari non PBI.  Ide ini bukan menyelesaikan persoalan, tetapi menimbulkan persoalan baru.

Jelas ide tersebut, menabrak UU SJSN dan UU BPJS, dan membuat pertentangan kelas dalam mendapatkan manfaat pelayanan.  Hakekat gotong-royongnya tidak terpenuhi. Dan tidak dapat dihindari peserta PBI akan didorong untuk bermental inferior.

UU SJSN   dan UU BPJS menegaskan bahwa hak peserta tidak kecuali  untuk  orang miskin, orang kaya, suku apa, agama apa, umur berapa, kulit hitam, kuning, sawo matang, akan mendapatkan manfaat pelayanan medis yang sama, komprehensif, mulai dari promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, sepanjang berindikasi medis.

Perbedaan besaran iuran atau premi yang dibayarkan, lebih pada kelas perawatan yang bersifat non medis, dengan pilihan kelas I, II dan III sesuai besaran iuran yang dibayarkan.

Ini jelas dan clear. RS ( FKTL) yang melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan  jika FKTL melakukan diskriminatif pelayanan medis, pihak BPJS Kesehatan dapat memutus perjanjian kerjasama dengan FKTL terkait.  

Dasar Hitungan PBI Rp. 36.000/POPB

Pada pertengahan tahun 2015, sebagai Ketua DJSN waktu itu, saya sudah mengusulkan kepada Menteri Keuangan Prof. Bambang Brodjonegoro, dalam bentuk sutrat tertulis resmi dengan Nomor surat : 384/DJSN/VII/2015, Perihal: Penyesuaian Besaran Iuran PBI JKN , tertanggal 14 Juli 2015.

Apa kepentigan DJSN mengajukan kepada Pemerintah besaran iuran PBI dimaksud. Karena  perintah UU SJSN. UU menugaskan DJSN untuk mengusulkan anggaran jaminan sosial bagi penerima bantuan iuran dan tersedianya anggaran operasional kepada Pemerintah.

Untuk mendapatkan kesepakatan besaran iuran PBI telah diadakan Rapat Tingkat Pimpinan antara DJSN, Menteri Kesehatan, Pejabat Eselon I Kementerian Kesehatan dan Kementerian Keuangan serta Direksi BPJS Kesehatan pada tanggal 9 Juli 2015.

Salah satu hasil rapat, DJSN diminta untuk menyampaikan kepada Menteri Keuangan tentang usulan besaran iuran bagi PBI dengan argumentasi yang kuat dan rasional untuk dialokasikan dalam APBN 2016.

Karena DJSN sudah melakukan  penelitian sejak akhir 2014 terkait iuran PBI, bekerjasama dengan  FKM UI, Kemenkes, BPJS Kesehatan,  ke berbagai faskes untuk mendapatkan data primer, maka momentum kespekatan rapat tersebut sebagai pintu masuk melaksanakan tugas DJSN dan menyampaikan besaran iuran kepada Menkeu.

Poin penting usulan besaran iuran PBI, antara lain adalah:

Pertama;  Besaran iuran JKN bagi peserta PBI untuk diberlakukan tahun anggaran 2016/2017 adalah Rp. 36.000.-/POPB (PerOrang PerBulan), dengan justifikasi dan Policy brief  yang cukup lengkap dan turut dilampirkan dalam surat DJSN). Dengan target peserta PBI  92,4 juta pada tahun 2016,  maka total dana yang dibutuhkan Rp. 39,9 triliun.

Kedua; Dari jumlah kebutuhan iuran Rp.36.000.-/POPB, tersebut diatas, sebesar Rp. 23.000.-POPB telah dianggarkan dalam pagu Kementerian Kesehatan untuk 92,4 juta jiwa peserta PBI, sehingga total anggaran iuran PBI yang sudah dialokasi dari APBN Sektor Kesehatan sebesar Rp. 25,5 triliun. Dengan demikian maka masih terdapat selisih kebutuhan dana iuran bagi peserta PBI sebesar Rp. 14,4 triliun.

Ketiga; Pihak Kemenkes meminta  selisih  kekurangan iuran PBI sebesar Rp. 14,4 triliun tidak dibebankan dari pagu anggaraqn Sektor Kesehatan.

Keempat; Pihak Kemenkeu  berkomitmen bahwa “pengalokasian anggaran Kementerian Kesehatan  juga untuk penguatan suplai kesehatan termasuk infrastruktur pelayanan kesehatan dan SDM Kesehatan”.

 Oleh karena itu harus dicarikan sumber-sumber alternatif pendanaan untuk menutupi selisih kebutuhan iuran PBI sebesar Rp. 14,4 triliun.

Kelima; Untuk mendapatkan sumber dana menutupi kekurangan Rp. 14,4 triliun, ada beberapa upaya yang disarankan: a) Mengambil langkah-langkah inisiatif menaikkan harga rokok dan minuman yang berpotensi menimbulkan penyakit dan gangguan kesehatan masyarakat, dan mengalokasikan pendapatan atas inisiatif kenaikan harga tersebut untuk digunakan sebagai sumber potensial dalam menutupi kekurangan anggaran iuran JKN bagi peserta PBI. b)Sharing budget dengan Pemerintah Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota  tanpa harus bertentangan dengan UU SJSN. c) Sumber-sumber lain yang memungkinkan dari sektor-sektor lainnya.

Besaran iuran PBI Rp.36.000.-/POPB, dinilai cukup memadai untuk mendanai manfaat dan pelaksanaan program JKN. Besaran iuran tersebut bersifat futuristik sehingga kesinambungan pendanaan program JKN dapat terjaga  untuk memastikan aksesibilitas penduduk terhadap pelayanan kesehatan.

Dengan besaran iuran PBI Rp. 36.000.-/POPB,  maka Kementerian Kesehatan dapat  melakukan  rasionalisasi  tarif pelayanan kesehatan agar tarif tersebut memenuhi prinsip harga keekonomian sehingga mampu meningkatkan kualitas layanan serta mencegah JKN sebagai sebuah produk inferior.

Disisi lain, pihak BPJS Kesehatan dapat membayar fasilitas kesehatan secara lancar sehingga menghindari munculnya biaya-biaya sosial ( social costs) sebagai akibat keterlambatan pembayaran karena permasalahan likuiditas program JKN.

Effisiensi Dana Pemerintah

Dengan iuran PBI sebesar Rp. 36.000.-/POPB, dan jika opsi ini diberlakukan mulai tahun 2016,  maka pemerintah akan terhindar atas resiko pemberian dana talangan APBN.  Hal ini berarti pemerintah tidak akan mengeluarkan dana talangan lagi  karena opsi iuran tersebut sudah menjamin kecukupan pendanaan  program.

Sebaliknya program diprediksikan akan mengalami defisit  pada opsi dibawah iuran Rp. 36.000.-/POPB.  Oleh karena itu dengan tidak dipilihnya opsi iuran PBI Rp. 36.000.-/POPB,  pemerintah tetap berkewajiban memberikan dana talangan yang jika diakumulasikan dengan iuran, pengeluaran pemerintah menjadi lebih besar.

Sebagai ilustrasi, dengan asumasi peserta PBI sebesar 92,4 juta jiwa dengan opsi iuran Rp.36.000.-/POPB,  maka total dana investasi pemerintah untuk iuran mulai 2016 s/d 2019  adalah sebesar Rp. 39.9 triliun pertahun.

Jika dana yang dikeluarkan untuk iuran dan talangan tahun 2014 dan 2015 serta dana untuk iuran pada tahun 2016 s/d 2019  diakumulasikan akan diperoleh total dana Rp. 209,41 triliun.

Sementara itu pengeluaran pemerintah  menjadi lebih besar yakni Rp. 250,69 triliun  jika opsi iuran PBI perorang per bulan yang diberlakukan ,mulai  tahun 2016 sebesar Rp. 23.000./POPB.

Makna ilustrasi diatas, bahwa dengan menaikkan iuran PBI dari Rp.23.000.-/POPB menjadi Rp. 36.000.-/POPB dengan peserta sebanyak 92,4 juta jiwa  yang diberlakukan mulai tahun 2016, maka ada penghematan  belanja negara sebesar sekitar Rp. 40 triliun.

Dalam pemikiran yang disampaikan DJSN  di surat tersebut, juga menyampaikan pemahaman bersama bahwa alokasi dana pemerintah untuk program kesehatan dan juga iuran JKN harus dipandang sebagai suatu  investasi. Bukan semata-mata komponen belanja.

Kenaikan dana  iuran akan mendorong kegiatan ekonomi, dan mendorong kegiatan pembangunan di daerah serta membuat  tuntutan peningkatan mutu pelayanan kesehatan semakin tinggi.

Hal ini pada akhirnya akan mendorong pemerintah daerah dan pihak – pihak swasta dapat membangun fasilitas  kesehatan  yang lebih memadai, serta akan menyerap tenaga kesehatan lebih banyak.

Dengan demikian maka implikasi dari peningkatan iuran tidak hanya akan terjadi untuk sektor kesehatan semata, tetapi juga akan menjadikan alat redistribusi kesejahteraan dan membuka lapangan kerja sehingga akan mendorong pertumbuhan ekonomi.

Pada gilirannya, angka kemiskinan dapat diturunkan dengan cepat, dan jumlah PBI dapat dikurangi, karena sudah keluar dari lingkaran kemiskinan dan mampu secara mandiri membayar iuran JKN.

Dokumen surat DJSN tersebut dengan justifikasi dan policy brief, ternyata sampai hari ini tidak pernah direspons dan tidak menjadi dasar pertimbangan oleh Pemerintah.

Kebijakan Pemerintah (Perpres JKN No.82 tahun 2018) Iuran PBI tetap Rp. 23.000.-/POPB. Akibatnya heboh defisit Rp. 16,5 triliun di tahun ini, dan faskes pada protes karena BPJS Kesehatan potensi gagal bayar dalam  membawa gerbong ribuan faskes dan 200 juta peserta dengan dana yang tidak cukup.

Pemerintah serba salah. Menaikkan iuran, tahun politik. Memberikan dana talangan tidak cukup. Sampai dimana ending  kisah “ghost” defisit DJS JKN, mari kita lihat pada episode berikutnya. ( tamat)

Cibubur,   6 Nopember 2018

Silahkan share jika bermanfaat.

 

 

 

Click to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

To Top