General Issue

EVALUASI FORENSIK EMPAT TAHUN JKN ( 2014 – 2017)

wawancara chazali situmorang

Oleh : Dr. Chazali H.Situmorang, Apt, M,Sc /

Direktur Social Security Development Institute (SSDI) – Ketua DJSN 2011 – 2015

 

Hari ini, 1 Januari 2018, genap 4 tahun BPJS Kesehatan diresmikan secara kelembagaan dan operasional, dan BPJS Ketenagakerjaan secara kelembagaan, oleh Presiden SBY di Istana Bogor. Kedua lembaga tersebut merupakan transformasi dari PT.Askes dan PT.Jamsostek, yang semula sebagai BUMN menjadi badan hukum publik, yang menyelenggarakan Jaminan Sosial Nasional dengan 4 program eksisting yaitu JKN, JKK, JKm, JHT dan 1  program baru yaitu JP.  Dari kelima program tersebut, BPJS Kesehatan hanya menyelenggarakan 1 program JKN,  tetapi untuk semua penduduk. Keempat program lainnya berlaku hanya untuk pekerja, baik pekerja yanga mempunyai hubungan kerja ( penerima upah), maupun pekerja yang tidak mempunyai hubungan kerja ( pekerja mandiri).

Masa waktu 4 tahun bukanlah jangka waktu yang panjang tetapi juga tidak pendek. Dalam sistem perencanaan memerlukan waktu 1 tahun lagi sudah masuk dalam katagori Jangka Menengah.  Jadi  sudah saatnya dilakukan evaluasi secaa forensik terhadap perjalanan JKN selama 4 tahun.

Forensik (berasal dari bahasa Latin forensis yang berarti “dari luar”, dan serumpun dengan kata forum yang berarti “tempat umum”) adalah bidang ilmu pengetahuan yang digunakan untuk membantu proses penegakan keadilan melalui proses penerapan ilmu atau sains.Evaluasi forensik penyelenggaraan JKN selama 4 tahun, adalah untuk  melakukan penilaian dari luar  ( bukan pelaku langsung)  sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki, untuk mendapatkan suatu penilaian yang adil dan obyektif terhadap penyelenggaraan JKN yang telah berlangsung selama 4 tahun yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan.

Untuk kepentingan kemudahan pembahasannya,  evaluasi forensik dibagi atas 7 lingkup evaluasi yaitu;

  1. Keberpihakan
  2. Regulasi
  3. Kelembagaan
  4. Faskes dan pelayanan kesehatan
  5. Data dan Sistem IT
  6. Pembiayaan ( deisit Dana Jaminan Sosial/DJS)
  7. Monitoring dan Control

Ketujuh  lingkup evaluasi forensi tersebut, tidaklah berdiri sendiri. Tetapi saling terkait satu sama lain, ibarat suatu sistem, bahwa ketujuh aspek  tersebut merupakan sub-sistem dalam  sistem Penyelenggraaan JKN  yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan.

Jadi, kalau kita ingin mengkritisi persoalan penyelenggaraan JKN, kurang fair kalau kita berdebat terus soal defisit DJS, tidak melihat regulasinya, tidak melihat posisi kelembagaannya, dan aspek lainnya. Evaluasi forensik harus dilakukan menyeluruh ( comprehensive) tidak boleh ada yang diabaikan, semua aspek punya peran atas berjalan dengan lancar atau tidaknya penyelenggaraan JKN. Evaluasi ini juga disebut dengan pendekatan sistem.

Secara umum, dalam pendekatan sistem dikenal dengan isitlah PPBS yaitu Planning, Programming, and Budgetting System . yaitu terbangunnya dalam satu sistem terpadu antara perencanaan, pemograman dan dukungan anggaran dalam suatu periode waktu tertentu.

Berbagai persoalan yang terjadi pada ketujuh aspek penyelenggaran JKN tersebut adalah sebagai berikut:

  1. KEBERPIHAKAN

UU SJSN dan UU BPJS sangat jelas menekankan  keberpihakan kepada peserta/ penerima manfaat Jaminan Sosial. Dalam UU SJSN disebutkan bahwa Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup  yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.

Pada UU BPJS, menyebutkan BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau keluarganya.

Secara detail dalam UU BPJS, merinci apa yang menjadi kewajiban BPJS Kesehatan terhadapa peserta JKN,  yaitu memberikan manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan UU tentang SJSN; memberikan informasi kepada peserta  mengenai hak dan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku; dan juga informasi kepada peserta mengenai prosedur untuk mendapatkan hak dan memenuhi kewajibannya.

Lebih jelas lagi, tercantum pada pasal 19, ayat 2, bahwa jaminan sosial diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Semangat UU SJSN dan UU BPJS  yang mengedepankan  keberpihakan pada peserta menjadi komitmen semua stakeholder terutama BPJS Kesehatan yang diberikan mandat untuk menyelenggarakan JKN. Sebab  mereka itu yang membutuhkan pelayanan dalam posisi tidak berdaya.

Keberpihakan penyelenggara JKN harus  mengedepankan rasa kemanusiaan, mengutamakan kemanfaatan, dan  memberikan rasa keadilan bagi mereka yang berurusan dengan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang sudah bermitra dengan BPJS Kesehatan.

Kata kuncinya, harus ada kesungguhan, kejujuran, empati dan tidak berfikir business as usual, tetapi  merupakan sesuatu yang terus  bergerak dan berubah sesuai dengan dinamika dan kebutuhan masyarakat. Dengan prinsip nirlaba mengedepankan optimalisasi pelayanan sebagai ukuran keberhasilan, disamping cakupan kepesertaan, dan penghimpunan dana iuran secara optimal.

Keterbukaan informasi, sebagaimana yang sudah diatur dalam regulasi, mewajibkan transparansi informasi, dan akuntabilitas sistem pelaporan kepada peserta, yang  bermanfaat untuk mencegah potensi fraud dan moral hazard di semua tingkat manajemen pelayanan dan pengelolaan peserta.

Soal keberpihakan ini, ternyata belum maksimal dilaksanakan oleh semua stakeholder. Contoh sederhana, di media cetak dan elektronik ditayangkannya iklan yang begitu gencar agar masyarakat segera menjadi peserta JKN, dan membuka akses sebesar-besarnya untuk membayarkan iurannya. Itu bagus dan penting. Tetapi belum diimbangi dengan informasi yang lengkap dan utuh tentang hak yang diperoleh peserta jika sakit. Bagaimana cara mendapatkan pelayanan di FKTL terutama dengan tidak perlu mengantri lama dan waiting list yang panjang di rumah-rumah sakit.

Apakah ada iklan atau pengumuman di media cetak dan elektornik  yang disampaikan oleh BPJS Kesehatan maupun Kemenkes, daftar rumah sakit yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang siap melayani peserta JKN, berapa kamar kelas I, II, dan kelas III yang masih kosong untuk dapat menerima peserta JKN.

Keterbukaan itu harus dimulai dengan mengungkapkan apa langkah-langkah atau SOP yang sudah dilakukan oleh penyelenggara JKN  untuk kepentingan peserta. Dan SOP itu dijalankan  dengan konsisten disemua lini pelayanan, secara profesional.

Ukuran profesional itu sebenarnya sederhana saja, yaitu apakah peserta itu puas dengan pelayanan JKN, mulai dari mendapatkan pelayanan sampai dengan pelayanan dilakukan. Maka itu amanat UU SJSN menegaskan bahwa kunci keberhasilan JKN terletak pada kesepakatan tarif biaya pelayanan dengan mengedepankan kendali biaya dan kendali mutu,  antara faskes dengan BPJS Kesehatan agar pelayanan kesehatan berjalan profesional yaitu memberikan kepuasan kepada pasien.

  1. REGULASI

Dari sisi regulasi secara keseluruhan produk aturan pelaksanaan yang diamanatkan dalam UU SJSN dan UU BPJS sudah diterbitkan  oleh pemerintah pada saat 2 hari menjelang diberlakukannya UU BPJS yang mengharuskan PT.Askes dan PT.Jamsostek bertransformasi 1 Januari 2014.

Berbagai PP, Perpres, dan Permenkes dan Peraturan Direksi BPJS sudah diluncurkan agar operasionalisasi JKN dapat berjalan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Diakui juga oleh semua pihak waktu itu, bahwa regulasi yang bersifat implementatif belum sempurna dan sambil berjalan diperbaiki sesuai dengan amanat UU SJSN dan UU BPJS.

Ternyata semangat untuk memperbaiki tidak sekencang semangat untuk implemnetasi program JKN di masyarakat. Berbagai hal yang tidak sinkron, terkesan dibiarkan berlarut-larut sehingga bertumpuk dan berakumulasi, dan  tidak diketahui dari mana lagi mulai memperbaikinya.

Mari kita mulai dengan Peraturan Presiden tentang JKN yang sudah diperbaiki sampai 3 kali terakhir Perpres Nomor 28 Tahun 2016. Walaupun sudah berubah tiga kali, tetapi hal yang substansi terkait dengan amanat UU SJSN, antara lain adalah munculnya positif list penyakit yang dapat dilayani dengan JKN.  Sedangkan UU SJSN menegaskan bahwa pelayanan komprehensif, semua jenis penyakit yang berindikasi medis, mulai dari promotif, preventif, kuratif, dan rahabilitatif.

Pelayanan kesehatan sifatnya perorangan, dan yang perlu dicantumkan adalah negatif list yaitu penyakit yang tidak ditanggung diluar kritetria yang sudah di sebutkan dalam UU.  Perpres mencantumkan  keduanya yaitu positif dan negatif list. Untuk pelayanan rawat inap. dalam Perpres diatur sesuai dengan kelas perawatan yaitu kelas I, II, dan III. Dimana peserta membayar iuran berdasarkan tarif kelas perawatan. Untuk PBI dengan kelas III, pemerintah membayar iuran Rp. 21.000.- /POPB , sedangkan bagi peserta mandiri untuk kelas III, Rp. 25.500.-,/POPB, Kelas II, Rp. 51.000.-/POPB, dan Kelas I, Rp. 80.000.-/POPB.

Dalam hitungan ini, pemerintah tidak konsisten, untuk orang miskin yang kewajiban pemerintah membayarnya di kelas III  ditetapkan  iurannya lebih rendah pada  kelas yang sama tetapi dibayar secara mandiri lebih mahal  oleh peserta. Padahal standar pelayanan medis sama di ketiga kelas tersebut.

Disisi lain, UU SJSN tidak mencantumkan adanya rawat inap dengan  sistem tingkatan kelas. Rawat inap  diberikan fasilitas kelas Standar. Jadi hanya satu jenis kelas. Artinya tentu hanya dikenal satu jenis tarif iuran. Bagaimana kriteria dari kelas standar perlu dirumuskan bersama antara Kemenkes, BPJS Kesehatan dan asosiasi kesehatan terkait.

Jadi FKTL kedepan diharapkan hanya dikenal 2 tipe kelas perawatan, yaitu kelas standar, untuk peserta JKN. Kelas  VIP/VVIP dapat juga untuk peserta JKN yang  menginginkan perawatan inap VIP/VVIP, dengan  membayar tarif komersial RS, dikurangni dengan paket biaya Ina-CBGs di kelas standar yang menjadi haknya. Pembayaran selisih dapat langsung ke RS atau CoB dengan Private Insurance. Bagi RS Pemerintah, proporsi idealnya kelas standar harus 80%, dan kelas VIP/VVIP 20%. Untuk RS Swasta untuk mendorong partisipasi sebagai Miitra BPJS Kesehetaan proporsi kelas standar 50 – 60% dan kelas VIP/VVIP antara 50 s/d 40%.

Dengan pola hanya satu jenis kelas standar bagi peserta BPJS Kesehatan,  memenuhi prinsip ekuitas. Bagi peserta yang mampu dan ingin mendapatkan pelayanan kesehatan “yang menyenangkan” silahkan menggunakan  kelas VIP/VVIP tentu dengan urun biaya.

Persoalan lain yang merupakan sesuatu yang melampui substansi Perpres tersebut dengan yang diamanatkan oleh UU SJSN  adalah memberikan pendelegasian wewenang kepada Menteri Kesehatan untuk mengatur lebih lanjut dengan Permenkes  yang belum diatur dalam Perpres JKN.  Karena UU SJSN mengamanatkan  aturan pelaksanaannya sampai dengan Peraturan  Presiden.

Terbitnya Permenkes menimbulkan bias kebijakan  yang mengunci BPJS Kesehatan dalam melaksanakan mandatori UU SJSN dan UU BPJS.  Seperti misalnya persoalan kendali biaya dan kendali mutu pelayanan JKN, pengaturan  standar tarif, penetapan regionalisasi tarif yang idealnya harus menjadi domain BPJS Kesehatan sebagai  mandatori UU SJSN dan UU BPJS. bersama dengan Kemenkes.

Hakekatnya Perpres JKN ini lebih mengatur dan membuat detail kerja BPJS Kesehatan sesuai dengan amanat dalam norma-norma yang ada dalam UU SJSN dan UU BPJS. Kemenkes mensinergikannya dengan  UU Kesehatan dan UU Rumah Sakit maupun UU Tenaga Kesehatan dan aturan pelaksanaannya bersinergi   dengan UU SJSN dan UU BPJS.

Implikasi dari Perpres JKN tersebut, terbitlah berbagai regulasi implementatif dalam bentuk Permenkes yang mengatur secara detail  terkait berbagai aspek penyelenggaraan JKN.  Sudah dapat dibayangkan Permenkes tersebut ada yang tidak konsisten dengan semangat  JKN, dan juga dengan arah kebijakan BPJS Kesehatan dalam menyelenggarakan JKN.

Contohnya Permenkes yang menempatkan Adinkes sebagai asosiasi yang mewakili kepentingan Puskesmas, dimana nyambungnya. Permenkes tentang kewajiban mengikuti e-catalogue dan e- procrurement obat dan barang habis pakai untuk JKN. Tidak masuknya Apotik sebagai bagian dari faskes, padahal ada tercantum dalam UU SJSN. Pengaturan penetapan klinik yang bekerja dengan BPJS Kesehatan harus ada rekomendasi Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat.  Mengambil alih penetapan tarif  jika tidak ada kesepakatan besarnya tarif antara asosiasi faskes dengan BPJS Kesehatan. Seharusnya ada tahapan mediasi yang dilakukan. Regionalisasi tarif pelayanan JKN yang hanya dibagi atas 6 wilayah regional, dengan disparitas yang jauh. Idealnya haruslah per wilayah propinsi.

Dengan posisi BPJS Kesehatan sebagai mandatori UU SJSN yang terbelenggu dengan beberapa pasal pada Keppres JKN dan Permenkes-Permenkes sebagai implementatif yang harus jadi acuan BPJS Kesehatan bukan tidak menimbulkan masalah. Kesulitan utama adalah menyeimbangkan antara uang DJS yang didapat dengan keharusan membayar premi yang besarnya ditentukan Kemenkes baik dalam bentuk Ina-CBGs  dan kapitasi.

Beberapa kebijakan yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mempertahankan “ hak hidupnya” dibuatlah regulasi yang “terkesan” mempersulit peserta untuk mendaparkan pelayanan  JKN. Mulai dari kebijakan 14 hari pelayanan sesudah melakukan pembayaran, sampai dengan membayarkan premi bagi bayi dalam kandungan, supaya saat melahirkan langsung dapat  pelayanan JKN.  Kebiajakan “kreatif” ini tentu sebagai bentuk antisipasi atau “perlawanan” manajemen BPJS Kesehatan atas kebijakan Kemenkes yang mempersempit  bahkan mereduksi eksistensi BPJS Kesehatan.

Bagaimana BPJS Kesehatan dapat bekerja dan berbuat untuk memberikan jaminan kesehatan kepada peserta sesuai dengan haknya, lembaga BPJS Kesehatan itu sendiri terkunci ruang geraknya dengan berbagai regulasi lembaga pemerintah  baik oleh Kemenkes maupun Kemenkeu. Akibatnya yang dipahami masyarakat BPJS Kesehatan itu fungsinya hanya sebagai payers, tidak lebih tidak kurang. Sungguh jauh dari amanat UU SJSN dan BPJS.

Mungkin saja dan ini hanya persepsi, bahwa untuk menunjukkan eksisitensi BPJS Kesehatan sebagai badan hukum publik dan mitra lembaga pemerintahan lainnya, belakangan ini nomenklatur jabatan dibawah direksi dibuat mirip dengan pejabat di kementerian negara.  Untuk one step  down dibawah Direksi ( pejabat eselon I), disebut dengan DEPUTI, dan untuk  two step down dibawah Direksi ( eselon II), disebut dengan ASISTEN DEPUTI.  Tentu Manajemen BPJS Kesehatan membuat rumusan nomenklatur tersebut sudah melalui kajian yang mendalam untjuk memelihara moralitas dan eksisitensi pejabat BPJS Kesehatan dalam bermitra dan bekerja sama  dengan pejabat  pemerintahan.

Untuk penggunaan dana kapitasi di FKTP pemerintah daerah, maka diterbitkan Perpres Nomor 32 Tahun 2014, tentang Pengelolaan dan Pemanfaat Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional  pada FKTP Milik Pemerintah Daerah.

Perpres ini hakekatnya  untuk memberikan kemudahan dan kelancaran agar FKTP milik Pemeritah Daerah (Puskesmas), mendapatkan dana kapitasi langsung dari BPJS Kesehatan tanpa melalui kas Pemerintah Daerah. Maka itu dalam Perpres tersebut di bentuk yang namanya Bendaharawan Kapitasi di Puskesmas yang langsung  menerima dana kapitasi setiap bulan dan dapat digunakan untuk kepentingan pelayanan kesehatan di FKTP yang pengaturan penggunaannya telah diatur juga dalam Permenkes.

Dalam perkembangannya, ternyata dilapangan berbeda wujud pelaksanaannya. Memang dana masuk ke Bendaharawan Kapitasi, tetapi di banyak daerah Kab/Kota, dana tersebut tidak boleh digunakan langsung, tapi disetor kembali ke Kas Daerah. In permainan “petak umpet” yang luar biasa.

Alasan Pemda Kab/Kota maupun Dinas kesehatannya, adalah Pemda juga ada memberikan alokasi dana APBD untuk Puskesmas. Sehingga akan terjadi double penggunaan. Dengan masuk kedalam Kas daerah, dan dikeluarkan sebagai alokasi APBD, sudah tidak jelas lagi peruntukan dana kapitasi ke Puskesmas, maka sebagian Puskesmas tidak merasakan ada manfaat dana kapitasi. Akibatnya Puskesmas sebagai Klinik FKTP yang melakukan peran Gate Keeper tidak berjalan. Sehingga peserta yang seharusnya di layani di FKTP, dtransfer  langsung melalui surat pengantar untuk di rujuk ke RS.

Dengan demikian, dana kapitasi yang seharusnya untuk kepentingan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan remunerasi bagi tenaga medis, tidak tercapai peruntukannya.  Jadilah dana kapitasi milik peserta digunakan untuk menambah sumber PAD Pemerintah Daerah. Sungguh ironi dan merusak tatanan sistem penyelenggaran JKN yang ada.

Di satu sisi Puskesmas yang mendapatkan pelayanan kapitasi dengan penuh, terlalu asyik melaksanakan fungsi pelayanan kliniknya ( UKP), dan mengabaikan fungsi UKM. Sehingga kegiatan promotif dan preventif kepada masyarakat untuk melaksankan pola hidup sehat tidak maksimal dilaksanakan.

Dengan dua situasi yang serba menimbulkan masalah, sudah saatnya Puskesmas dikembalikan fungsinya sebagai UKM, memelihara kesehatan masyarakat dengan mengedepankan kegiatan penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, pencegahan dan upaya kesehatan masyarakat lainnya.  Fungsi UKP sebagai klinik (FKTP), diserahkan kepada Klinik setempat. Tenaga medisnya dapat menggunakan dokter dan bidan yang pada jam kerja bertugas di Puskesmas dan diluar jam kerja bertugas di Klinik serta bersama dengan tim dokter dan bidan lainnya.

Bayangkan kalau dana kapitasi untuk Puskesmas setiap tahun ada Rp. 7 riliun, dan kalau 50% diantaranya masuk Kas Pemda Kab/Kota, maka peserta menyumbang Pemda Kab/Kota sebesar Rp. 3,5Triliun, diluar pos APBD untuk sektor kesehatan yang dialokasi Pemda 10% dari total APBD Kab/Kota. Sementara BPJS Kesehatan mengalami defisit DJS sebesar Rp. 9 triliun.

Untuk mengeksekusi Puskesmas tidak lagi sebagai Klinik FKTP untuk JKN, tentu menjadi wewenang Menteri Kesehatan, sebab yang menunjuk Puskesmas sebagai FKTP JKN  pada tahun 2013 adalah Menteri Kesehatan

  1. KELEMBAGAAN

Dalam menyoroti kelembagaan, tentu fokus utama pada DJSN. Sebagai suatu lembaga yang sudah tercantum dalam UU SJSN beranggota 15 orang yang terdiri dari unsur pemerintah, tokoh dan ahli jaminan sosial, perwakilan pekerja dan perwakilan pemberi kerja.

UU SJSN  sudah menetapkan yang menjadi Ketua harus dari unsur pemerintah.  Kepemimpinan lembaga DJSN bersifat kolektif kolegial. Semua mekanimse keputusan ditetapkan dengan pola produk hasll rapat yang telah diatur dalam tata kerja  organisasi  melalui Keputusan Presiden tentang Organ DJSN.

Dalam perjalanannya, eksistensi DJSN semakin penting dan sangat dibutuhkan  sebagai mediasi dan fasilitator terhadap berbagai masalah yang dihadapi BPJS dengan stakeholder terkait. Tetapi di sisi lain, berbagai wewenang , tugas pokok dan fungsi DJSN dalam implementasuinya belum maksimal dilaksankan karena berbagai persoalan suporting kesekretariatan yang SDMnya semakin mengalami degradasi.

Oleh karena itu, setiap anggota DJSN mempunai  _legal standing_ dan otorisasi berfikir dan berpendapat secara bebas dalam kerangka sejalan dengan UU SJSN dan UU BPJS. Setiap anggota DJSN harus saling melengkapi, saling sinergi, dan mengisi satu sama lain untuk mendapatkan formula kebijakan yang komprehensif dan berorientasi penyelesaian masalah. Kehadiran berbagai unsur pemerintah, tokoh/ahli jaminan sosial, pekerja dan pemberi pekerja lebih bersifat referensi untuk kesempurnaan produk kebijakan yang dilahirkan DJSN.

Posisi Ketua DJSN bukanlah eksekutor, tetapi fasilitator dan mengakomodir semua arus pemikiran yang berkembang, memformulasikan dengan cermat, kompromistis, dan merumuskannya menjadi konsensus  sesuai dengan mekanisme pengambilan keputusan yang di atur bersama.

Suatu hal yang penting dan sudah terjalin selama ini adalah hubungan koordinasi antara DJSN dengan Dewas dan Direksi BPJS Kesehatan.  Dalam perkembangan program JKN belakangan ini yang semakin sensitive  dan seksi, koordinasi dimaksud perlu ditingkatkan intensitasnya. Antara lain dengan melaksanakan regular meeting  setiap 3 bulan, antar 3 pilar ( DJSN, Dewas dan Direksai BPJS) dan jika perlu dapat dilakukan sewaktu-waktu. Jadi bukan sudah mencuat persoalan keluar baru heboh melakukan koordinasi.

Demikian juga menjadi sesuatu yang penting lainnya adalah DJSN mengadakan rapat koordinasi dengan sinkronisasi dengan KL terkait untuk membahas isu-isu penting untuk mencegah berbagai kesimpang siuran informasi dimasyarakat terkait pelayanan JKN. Demikian juga Rakor dengan LSM Peduli JKN secara rutin untuk  mendapatkan masukan kondisi lapangan.

Dari berbagai aktivitas diatas, diharapkan akan   cukup  referensi bagi DJSN untuk membuat Memo Kebijakan kepada BPJS dan KL terkait, yang berhubungan dengan  hal-hal strategis untuk diselesaikan.

Kelembagaan BPJS Kesehatan, dalam perjalannya sudah semakin berkembang. Secara bertahap jumlah Cabang bertambah dan adanya semacam  Cabang “pembantu” di Kabupaten / Kota.

Dengan jumlah cabang penuh sekitar 25% ( 137 Cabang) dari total Kabupaten/Kota,BPJS Kesehatan dan sekitar 350- an  Kantor ( Cabang pembantu ) BPJS Kesehatan di Kabupaten/Kota menurut hemat kami masih jauh dari harapan untuk mendapatkan cakupan  kepesertaan dan aksesibilitas pelayanan Jaminan Sosial.

BPJS Kesehatan dan juga BPJS Ketenagakerjaan ( yang jumlah Cabangnya masih di bawah 40%)  tidak perlu ragu mendirikan cabang-cabang baru di Kabuopaten/Kota, karena itu amanat UU BPJS, bahwa BPJS dapat mendirikan cabang di setiap Kanbupaten/Kota.  Agar pembentukan Cabang efisien, efektif dan ekonomis, bagi Kabupaten/Kota  yang belum ada Cabang kedua BPJS, dapat dibentuk Layanan Terpadu dalam satu Gedung dengan dua kamar.

Pelayanan front office dan pendaftaran kepesertaan dapat dilakukan  bersama-sama. Walaupun dengan Manajemen yang terpisah. Bayangkan jika di  250 Kab/Kota terbentuk  Kantor cabang Pelayanan Terpadu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan  dan dapat mulai  beroperasi dalam waktu satu  tahun kedepan, tentu masyarakat akan sangat tertolong, dan biaya operasional dapat dihemat cukup besar. Semangat UU SJSN seperti itu sebenarnya.

Penguatan kelembagaan BPJS Kesehatan juga tidak terlepas dari standar mutu dan  besarnya personil, untuk memenuhi tugas dan kewajiban BPJS Kesehatan. Kuatpun kelembagaan tetapi personilnya lemah, akan keropos, dan demikian juga kuatpun personil tetapi  kelembagaannya lemah sama dengan pepesan kosong.

Ukuran personil yang kuat dan bermutu  indikatornya antara lain,  yaitu patuhkah dia melaksanakan SOP yang telah ditetapkan. Jika jawaban iya, personil itu pasti handal dan tahan bekerja di semua cuaca. Tetapi bagaimana kalau SOPnya tidak  ada atau SOP nya tidak sesuai dengan kondisi riil lapangan. Maka lembaga tersebut sedang dalam menghadapi persoalan besar dan siap-siap untuk menghadapi “kehancurannya”.

Penguatan kelembagaan BPJS, suatu keniscayaan, dan harus menjadi concern semua pihak. Lembaga BPJS sebaga suatu sistem, dimana  setiap level jenjang hirarchi  merupakan sub sistem dan sub-sub sistem. Kelembagaan menjaadi  kuat jika sistem dan sub dan sub-sub sistem bergerak dengan kecepatan dan irama yang sama. Tidak boleh ada bias antara kebijakan yang digariskan dalam tataran sistem dengan  implementasinya di sub dan sub-sub sistem. Untuk itu harus ada yang bertanggung jawab melakukan kontrol  untuk memastikan sistem,  sub  dan sub-sub  sistem berjalan.

Untuk mengukur apakah sistem , sub dan  sub-sub sistem berjalan dengan irama dan kecepatan yang sama tidaklah sulit. Salah satu indikatornya,  jika ada masalah ditingkat lapangan dan dapat diselesaikan pada level yang sama berarti sistem jalan. Tetapi jika ada masalah di level lapangan ( teknikal) tetapi mencuat ke seluruh penjuru nusantara, itu artinya ada sistem/ sub-sistem yang tidak jalan.

Contohnya, persoalan cakupan kepesertaan, peserta menunggak, susahnya mendapatkan akses pelayanan di FKTL, adanya OOP, merupakan persoalan pada level Cabang kebawah dan harus dapat diselesaikan sesuai dengan SOP di masing-masing Cabang. Kalau hal-hal tersebut mencuat kepermukaan pada level nasional, berarti sub sistem dan sub-sub sistem tidak berjalan dengan baik.

Menurut hemat kami jika hal tersebut terjadi, Kepala Cabang yang bersangkutan belum professional dalam manjalankan tugasnya. . Dan posisinya perlu di evaluasi kembalai apakah masih tepat menduduki jabatan Kacab. . Hal tersebut menjadi penting untuk menjaga  agar kelembagaan BPJS Kesehatan tetap kredibel dimata masyarakat. Fungsi Kepala Cabang adalah sebagai “Gate Keeper”  dan untuk itu telah diberikan salary dan remunerasi yang cukup untuk hidup sejahtera.

Kelembagaan stakeholder lainnya, seperti lembaga pemerintahan ( Kementerian dan lembga non kementerian, Pemda), yang menjadi mitra BPJS Kesehatan sudah harus merubah paradigma dalam melihat BPJS Kesehatan.

Paradigma lama yang menempatkannya sebagai BUMN sewaktu zaman PT. ASKES, saat ini  sudah bertransformasi menjadi badan hukum publik sesuai amanat UU SJSN dan UU BPJS, dengan  kedudukan  sama dan merupakan mitra Kementerian, lembaga pemerintah lainnya dan Pemda.

Masing – masing melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sesuai amanat UU yang terkait. UU SJSN dan UU BPJS bersifat lex spesialist dan diberikan mandat kepada BPJS untuk melaksanakan UU tersebut dengan pengawalan dari DJSN.

Kelembagaan pemerintah  sebagai mitra BPJS Kesehatan, sudah saatnya memberikan ruang gerak yang leluasa kepada BPJS Kesehatan untuk melaksanakan tupoksinya. Jangan seperti istilah “lepas kepala dipegang kakinya”. Hal tersebut tidak sehat dan merugikan semua pihak terutama masyarakat yang menjadi peserta JKN.

Harus dibuat aturan main yang jelas, dengan referensi UU yang terkait. Jangan terlalu banyak wilayah abu-abu yang secara “the power” bisa membuat BPJS Kesehatan tinggal menjadi “abu”.  Ada demarkasi yang jelas, mana wilayah BPJS Kesehatan, mana wilayah bersama, dan mana wilayah yang perlu disepakati bersama.

Kesemua persoalan kelembagaan tersebut diatas, pada ujungnya menjadi tanggungjawab dan tugas DJSN untuk melakukan sinkronisasi, koordinasi dan penyesuaian-penyesuaian yang dinamis sesuai kebutuhan dan perkembangan penyelenggaraan JKN yang dimanatkan dalam UU SJSN dan UU BPJS.

  1. FASKES DAN PELAYANAN KESEHATAN

Ada pertanyaan yang sering muncul dimasyarakat, untuk program JKN, siapa yang bertanggungjawab atas pelayanan kesehatan atau pelayanan medis bagi peserta JKN. Jawabannya jelas tentu FKTP dan FKTL yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan tersebut. Kalau begitu siapa bertanggungjawab membina dan mengontrol FKTP dan FKTL tersebut. Jawabannya jelas yaitu Pemerintah Pusat melalui Kementerian Kesehatan dan Pemda Daerah melalui Dinas kesehatan setempat. Apa legal standingnya. Juga jelas ada UU tentang Kesehatan dan UU tentang Rumah Sakit dan UU tentang Tenaga Kesehatan.

Kalau begitu, apa tugas BPJS Kesehatan?. Tugasnya juga jelas, yaitu mengambil resiko sakit dari pesertanya, diserahkan kepada FKTP, FKTL, agar peserta yang sakit ini di berikan pelayanan kesehatan/pelayanan medis, dan atas upaya pelayanan tersebut diberikan imbalan jasa dalam bentuk  kapitasi dan/atau  Ina-CBGs sesuai dengan perjanjian kerjasama kedua belah pihak.

Oleh karena itu, kata kunci yang harus dipegang kedua belah pihak adalah adanya KEPASTIAN. Kepastian peserta mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan haknya, dan kepastian FKTP dan FKTL mendapatkan pembiayaan medis yang dilakukan sesuai dengan hak masing-masing Faskes. Kepastian tersebut telah dijamin dalam UU SJSN yaitu tidak boleh lebih dari 14 hari sesudah klaim sampai ke BPJS Kesehatan   harus dibayar.

Kalau boleh mengupamakan, bahwa BPJS Kesehatan itu ibarat Biro Perjalanan (Travel Tour), yang membuat kerjasama dengan Hotel-hotel berbintang dan menguasai kamar-kamar hotel tersebut dengan kesepakatan tarif hotel yang lebih murah dari pada pengunjung hotel secara mandiri.

Keuntungan hotel adalah kepastian terpakainya kamar ( BORnya aman). Travel Tour ini kemudian membawa wisatawan yang menggunakan jasa travel tersebut untuk menginap di hotel-hotel yang sudah bekerja sama dengan gratis. Untuk itu Travel Tour  menarik paket biaya kepada peserta wisatawan, dan selanjutnya membayarkan kepada pihak hotel. Untuk urusan standard pelayanan hotel tentu sesuai dengan kelas berbintangnya hotel tersebut, dan mutu pelayanannya juga di awasi oleh Dinas Pariwisata setempat, dan asosiasi biro perjalanan, supaya wisatawan nyaman dan menikamti liburannya.  Begitulah kira – kira hubungan BPJS Kesehatan dengan Faskes, walaupun tidak persis betul.

Oleh karena itu, pemerintah dan pemerintah daerah kewajiban utamanya adalah menjamin tersedianya tenaga dan faskes (FKTP dan FKTL), untuk kepentingan peserta JKN. Sedangkan  BPJS Kesehatan memastikan peserta membayar iuran, menjamin kepada peserta pelayanan medis diberikan faskes, dan memastikan BPJS Kesehatan membayar pelayanan medis dengan kapitasi dan atau Ina-CBGs kepada faskes. Sedangkan kewajiban bersama  asosiasi faskes, pemerintah dan BPJS Kesehatan  merumuskan besaran tarif agar pelayanan medis dapat berjalan dengan prinsip kendali  mutu dan kendali biaya.

Sinergitas tiga pilar ini ( Asosiasi Faskes, Pemerintah dan BPJS Kesehatan), menjadi kunci utama pelayanan kesehatan dapat berjalan dan sesuai dengan hak  peserta. Jika pincang salah satu pilar, tentu semua pihak dirugikan terutama peserta.

Secara faktual, kita mencatat saat ini lebih dari 2000 FKTL dari 2.400 yang tercatat, dan lebih dari 25 ribu FKTP yang bermitra dengan BPJS Kesehatan dan mengcover sekitar 187 juta peserta JKN,  secara ratio boleh jadi sudah memadai. Tetapi persoalan mendasarnya adalah pada distribusi faskes tersebut, dengan penyebaran penduduk dan luasnya wilayah yang  masih sulit terjangkau. Terkonsentrasinya faskes pada kota-kota besar dan ibu kota propinsi, menyebabkan ratio faskes yang diatas kertas sudah memadai, menjadi tidak bermakna dalam realitas dilapangan.

Oleh karena itu Pemerintah (Kemenkes) dan Pemda harus bergerak cepat untuk  meningkatkan jumlah infrastruktur kesehatan  dan tenaga medis di daerah-daerah terpencil, pesisir, pulau – pulau kecil, perbatasan antar negara,  perdesaan, untuk bermitra dengan BPJS Kesehatan dalam memberikan pelayanan perorangan kepada peserta JKN.

  1. DATA DAN SISTEM IT

Untuk Penerima Bantuan Iuran JKN, Pemerintah telah menerbitkan PP 101/2012 tentang PBI JKN, dan kemudian dilakukan perubahan  menjadi PP 76/2015.  Memang  PP 76/2015, lebih dinamis untuk terjadinya perubahan peserta PBI yang dialokasikan pemerintah.  Mulai dari status kemiskinannya, meninggal dunia dan double register.  Secara periodik penghapusan, penggantian dan penambahan terus dilakukan, sehingga akan mendapatkan peserta yang akurat sesuai dengan kriteria penerima PBI.

Namun dalam pasal 11 ayat (7) c  di PP 76/2015, mencantumkan bahwa pekerja  ysang telah pensiun termasuk yang mendapat PBI. Ini suatu hal yang tidak benar dan tidak adil. Karena peserta PBI dalam pelayanan rawat inap mendapatkan kelas perawatan di kelas III, sedangkan pekerja yang didaftarkan perusahaannya tempat bekerja mendapatkan hak pelayanan di kelas II. Pada saat pensiun, hak yang didapat adalah kelas III karena masuk dalam PBI. Dan ketentuan yang berlaku peserta PBI tidak boleh naik kelas. Kalau minta naik kelas perawatan maka hak PBI-nya menjadi tidak berlaku. Artinya harus beralih ke mandiri.

Persoalan lain adalah tidak adanya penghargaan kepada pekerja yang telah pensiun secara wajar. Seharusnya BPJS Ketenagakerjaan dapat membuat mekanisme sedemikian rupa sehingga pekerja yang pensiun dan mendapatkan dana pensiun yang dikelola  BPJS Ketenagakerjaan berkewajiban untuk membayarkan premi JKN kepada BPJS Kesehatan untuk kelas perawatan di kelas II. Caranya bagaimana?. Tentu dengan menggunakan akumulasi dana pensiun dengan pengembangannya untuk disisihkan membayar premi JKN.

Saya tidak habis pikir, kenapa pasal tersebut dapat masuk dalam PP, yang jelas-jelas tidak sesuai dengan maksud pemberian PBI oleh pemerintah kepada fakir miskin dan orang tidak  mampu.

Persoalan klasik terkait data ini, adalah akurasi data yang diperoleh dari lapangan secara berjenjang, dengan mengandalkan tenaga sukarela (TKSK), melalui Dinsos kabupaten/Kota secara berjenjang. Titik lemah adalah pada sistem kontrol kebenaran data tersebut. Verifikasi dan validasi data PBI yang sangat dinamis merupakan titik lemah dilapangan  untuk mendapatkan data yang pasti. Terjadinya exclusive dan inclusive error, tidak mudah untuk menyelusurinya.

Akibatnya peserta PBI yang saat ini mencapai 92,4 juta  jiwa, sering terjadi ketidak tepatan sasaran. -Margin erreor_ berapa persen perlu juga dipublikasikan agar pihak yang melakukan audit atas penggunaan dana PBI dapat di klarifikasikan.

Karena itu, kedepan Kemensos perlu membentuk Unit Pusat Data sendiri, yang tugas pokoknya terkait dengan data PBI. Dalam tim tersebut, bergabung dengan Tim BPJS Kesehatan, BPS, Kemenkes (P2JK), untuk terus menerus up-dating data dan membangun jaringan sampai di level pedesaan ( mudah-mudahan sudah dilaksanakan).

Sebab uang negara cukup besar digelontorkan untuk PBI lebih dari Rp. 25 triliun, setiap tahun. Bayangkan kalau terjadi salah sasaran sampai 5% saja, maka dana yang loss akan  mencapai angka sekitar Rp. ,1,250  triliun pertahun.

Terkait data di BPJS Kesehatan, secara keseluruhan sudah berjalan dan menyajikan data yang lengkap dan relatif dengan jarak waktu pemutakhiran data yang cepat. Apakah ada bias data yang dilaporkan dari sentra pelayanan, dan mengalir sampai ke BPJS Kesehatan Pusat, berpotensi terjadi jika tidak dilakukan dengan in put data berbasis on line system.

Yang menarik adalah bagaimana BPJS Kesehatan dan ketenagakerjaan di dorong untuk membuat sistem IT terpadu. Karena ada kewajiban kedua BPJS tersebut memberikan _Single Identity Numbers (SIN_ kepada setiap peserta. Memang selama ini BPJS sudah bekerja sama dengan Adminduk Kemendagri, dengan mengunakan  NIK.

Tetapi kita ketahui bersama persoalan NIK dan e-KTP saja belum selesai samai saat ini. BPJS tersandera dengan persoalan register yang menggunakan NIK dengan yang tidak ada NIK. Padahal SIN merupakan hak peserta yang harus diberikan oleh BPJS. Bukan sebaliknya, yang dapat menjadi peserta BPJS harus yang sudah punya NIK (e-KTP).

Berikanlah setiap peserta JKN,  SIN yang teregister di kedua BPJS. Sebagai basis data dapat gunakan data NIK dari Adminduk, dan bagi yang tidak punya NIK ( e-KTP), diberikan SIN dengan melakukan model pendataan sendiri yang kompatibel dengan Adminduk.  Dengan demikian peserta tidak tersandera dengan persoalan punya e-KTP atau tidak punya.

Pemakaian  IT dengan menggunakan sistem aplikasi yang real time, on line, tentu akan mencegah terjadinya moral hazard bahkan fraud disemua lini jejaring kerja BPJS.

  1. PEMBAYARAN ( DEFISIT DANA JAMINAN SOSIAL / DJS)

Persoalan defisit atau mismacth atau bleeding dana DJS yang dikelola BPJS Kesehatan, sudah di ingatkan oleh DJSN sejak adanya rencana Pak Agus Marto ( menkeu), waktu itu hanya mau dan mampu membayar PBI Rp. 15.500.-/POPB. Perdebatan dengan Menkeu waktu itu ( akhir tahun 2013) dengan DJSN yang mengajukan usulan Rp. 25.000,- untuk PBI /POPB, berjalan alot dan tidak ada ujungnya. Akhirnya keluar angka Rp. 19.500/POPB, itupun karena ada kenaikan BBM. Sejak itu kita ingatkan dan early warning akan terjadi defisit DJS karena tidak menerapkan faktor keekonomian dalam penyelenggaraan JKN.

Sikap Kemenkeu yang setengah hati untuk memenuhi kewajiban UU membayarkan PBI untuk orang miskin dan tidak mampu, sangat memukul perasaan anggota DJSN waktu itu.  Ada ketidak yakinan Kemenkeu bahwa  BPJS Kesehatan akan berjalan dengan baik, dan kekhawatiran pemerintah akan gagal memenuhi kewajiban Jaminan Sosial seperti Yunani.

Apa yang diramalkan DJSN benar-benar terjadi. Tahun 2015 BPJS Kesehatan defisit, dan berlangsung sampai saat ini. Pada akhir tahun 2017, defisit diperkirakan lebih dari Rp. 9 triliun.

Intinya persoalan defisit  BPJS Kesehatan bukanlah persoalan rumit, tetapi dibuat rumit oleh Pemerintah itu sendiri. Jika ada Political will  Pemerintah pasti diketemukan solusinya. Pilihannya ada ditangan pemerintah sebagai lembaga yang bertanggung jawab jika terjadi defisit DJS yang bukan karena mis-manajement.

Menaikkan  iuran PBI dan peserta mandiri, Presiden tidak berkehendak. Potong dana APBD yang bersumber dari APBN Kemenkeu keberatan. Masukan dalam belanja APBN harus melalui DPR, perlu perdebatan panjang, karena selama ini sudah ditalangi dari pos PMN. Cost sharing dengan peserta untuk 8 jenis penyakit katastropik yang menghabiskan 20% dari total biaya pelayanan JKN, melanggar UU SJSN dan peserta protes keras.

Usulan terkahir adalah diambil dari cukai rokok. Kemenkeu baru setuju. Tapi cukai rokok juga akan dinaikkan. Hanya saja  soal penggunaan cukai rokok ini Kemenkeu masih setengah hati. Buktinya, tidak full diambil dari cukai rokok, hanya Rp. 5 triliun, sisanya Rp. 4 triliun akan diambilkan dari sumber lain.

Mendatang ini, sudah tidak saatnya pemerintah main “*petak umpet*” untuk menyelesaikan defisit DJS. Perlu ada solusi yang permanen dan fundamental, antara lain utamanya menghitung ulang dengan benar sesuai dengan nilai keekonomian dengan memperhatikan berbagai faktor inflasi, kekuatan fiskal, dan keberpihakan atau politik anggaran yang jelas untuk kepentingan terselenggaranya JKN sesuai dengan amanat UU SJSN dan UU BPJS.

Kita harus melihat progam JKN sudah menjadi mainstream ditengah-tengah masyarakat. Tidak bisa dihentikan begitu saja. Jika itu yang terjadi maka pilar-pilar negara ini akan goyah dan akan menjadi negara gagal, karena tidak mampu memberikan  perlindungan sosial  untuk rakyatnya.

  1. MONITORING DAN KONTROL

Monitoring dan pengawasan / kontrol,  yang terpenting adalah pada level in-process control. 

Kepatuhan petugas BPJS Kesehatan  pada SOP yang telah dirumuskan, merupakan titik rawan yang perlu di cermati   dan di kontrol dan menjadi fokus perhatian para kepala Cabang BPJS Kesehatan. Hal ini penting, agar persoalan-persoalan yang teridentifikasi dapat segera diselesaikan dengan benar dan sesuai ketentuan.

Pengukuran- pengukuran yang perlu dilakukan antara lain, adalah pada tingkat Cabang, mampu memetakan; apakah ada GAP antara perencanaan yang sudah ditetapkan, dengan pelaksanaannya di lapangan. Jika ada cari penyebabnya dan selesaikan pada kesempatan pertama.

Demikian juga DJSN sebagai Pengawas Eksternal dan Dewas BPJS kesehatan sebagai pengawas Internal harus saling bersinergi, terbuka dengan niat yang lurus, jujur, dan apa adanya. Sehingga jika ada masalah dapat diselesaikan secara bersama-sama.

DJSN harus melihat bahwa BPJS adalah lembaga yang turut dilahirkan DJSN dengan Pemerintah dan punya tanggung jawab agar  BPJS  harus selamat dalam perjalanan  hidupnya.

Demikian juga BPJS harus melihat bahwa DJSN merupakan tempat bertanya, menjadi rujukan dan pelindung dari berbagai  pihak yang ingin mereduksi BPJS.

REKOMENDASI

  1. Keberpihakan semua stakeholder yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan JKN kepada peserta merupakan suatu keniscayaan dan tidak boleh diabaikan, disengaja maupun dengan tidak sengaja.
  2. Keberpihakan harus mewarnai aspek – aspek berikutnya yaitu regulasi, kelembagaan, faskes dan yankes. Data dan IT, defisit DJS dan Monitoring serta kontrol dalam upaya menuju pelayanan JKN yang paripurna.
  3. Pemerintah harus bersungguh-sungguh melaksanakan UU SJSN dan UU BPJS sebagai bentuk pertanggungjawaban pada   Konstitusi UU Dasar 1945.
  4. Presiden diharapkan mempelajari dengan seksama atas laporan pertanggungjawaban BPJS dan DJSN yang disampaikan setiap tahun, dan memberikan _feedback_ sebagai bentuk kontrol Presiden atas kinerja BPJS dan DJSN.( sesuai amanat UU SJSN/UU BPJS.
  5. DJSN segera melakukan langkah-langkah konkrit, jelas, terukur, dan solutif dalam kapasitasnya sebagai “GATE KEEPER” agar penyelenggaraan JKN tidak melenceng dari amanat UU SJSN/UU BPJS.

 

Istilah :

-FKTP  = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

-FKTL  = Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

POPB  = PerOrang, PerBulan

JKN     = Jaminan Kesehatan Nasional

JKK      = Jaminan Kecelakaan Kerja

JKm     = Jaminan Kematian

JHT      = Jaminan Hari Tua

JP        = Jaminan Pensiun

DJS      = Daba Jaminan Sosial

Gate Keeper = Penjaga gawang

DJSN    = Dewan Jaminan Sosial Nasional

 

Click to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

To Top