General Issue

EFEKTIFITAS DANA KAPITASI DI PUSKESMAS

images (1)

( Dr. Chazali H. Situmorang, APT, M,Sc; Dosen FISIP UNAS / Ketua DJSN 2011 – 2015)

Saat ini BPJS Kesehatan menyediakan dana pelayanan kesehatan untuk peserta sejumlah 182 juta jiwa sekitar Rp. 80 triliun. Dan sekitar Rp. 13 triliun diantaranya berupa dana kapitasi  untuk FKTP ( Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama), dan sekitar 75% dari total dana kapitasi tersebut diperuntukkan bagi Puskesmas ( sekitar Rp. 9,75 triliun). Jumlah Puskesmas saat ini 9.500 unit, dan mecakup lebih dari  50% dari total FKTP 18.000 unit yang ikut kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Dari angka diatas, Puskesmas mendapatkan porsi terbesar dari dana kapitasi, karena cakupan pesertanya paling banyak ( semua PBI 92,4 juta jiwa masuk Puskesmas), dan tentu juga peserta lainnya diluar PBI.

Sebelum dibahas lebih lanjut, perlu diketahui dulu apa yang dimaksud dengan dana kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

Pada awal diluncurnya Program JKN  1 Januari 2014, belum diatur tentang bagaimana memanfaatkan dana kapitasi. Maka sempat terjadi kebingungan dan kegalauan  untuk menggunakan dana kapitasi, khususnya di Puskesmas yang merupakan sarana milik Pemerintah. Baru kemudian tanggal 21 April 2014, terbit dan diundangkan Perpres 32/2014 tentang Pengeloaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi pada FKTP milik Pemda. Diperinci kemudian dengan Permenkes 19/2014 yang terbit tanggal 24 April 2014 dan diundangkan pada 2 Mei 2014. Terakhir, pada tanggal 20 April 2016 telah terbit (dan diundangkan tanggal 18 Mei 2016)  Permenkes 21/2016 sebagai revisi terhadap Permenkes 19/2014.

Inti dari Perpres 32/2014, adalah memberikan kemudahan agara BPJS Kesehatan menyalurkan dana kapitasi langsung ke Puskesmas melalui rekening Bendahara Kapitasi untuk dapat langsung melakukan pembayaran pelayanan JKN di Puskesmas. Poin penting permenkes adalah terkait  besaran jasa pelayanan yang dialokasikan sekurang-kurangnya 60% dari dana kapitasi. Dan selisih dana kapitasi dengan pelayanan JKN digunakan untuk operasional, antara lain untuk laboratirum sederhana, belanja obat dan bahan medis habis pakai, dan alkes yang dibutuhkan.

Hal menarik dari Permenkes terbaru  adalah penetapan bagaimana memanfaaatkan sisa dana kapitasi. Ditegaskan bahwa bila terdapat dana sisa, maka dimanfaatkan untuk tahun anggaran berikutnya. Tetapi harus tetap sama bahwa sisa dana porsi jasa pelayanan hanya untuk jasa pelayanan, dan sebaliknya dengan biaya operasional. Hal ini menarik karena masih adanya masalah terhadap sisa dana kapitasi di akhir tahun anggaran. Hanya tidak disebutkan pemberlakuan surut terhadap klausul ini. Yang jelas, pemanfaatan tersebut harus dimasukkan dalam RKA SKPD sesuai ketentuan.

Efektifitas dana kapitasi

Fokus kita adalah dana kapitasi yang diluncurkan untuk Puskesmas. Kita ketahui bersama ada dua upaya kesehatan yang dilakukan di Puskesmas. , yaitu; a) menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan b) upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama.  Upaya kesehatan dimaksud dilaksanakan secara terintegrasi dan berkesinambungan.

Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Upaya kesehatan masyarakat esensial meliputi: a. pelayanan promosi kesehatan; b. pelayanan kesehatan lingkungan; c. pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana; d. pelayanan gizi; dan e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. Tujuannya  adalah  Untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota bidang kesehatan.

Upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas. Untuk upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama ini baik esensial maupun pengembangan menjadi tanggungjawab dan domain pemerintah ( pusat dan daerah), dengan menggunakan sumber dana APBN dan APBD.

Dana kapitasi yang dialokasikan BPJS Kesehatan adalah untuk  Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, disamping tentunya dana yang bersumber dari APBN dan APBD karena pola terintegrasi dan berkesinambungan.  Dilaksanakan dalam bentuk: a. rawat jalan; b. pelayanan gawat darurat;  c. pelayanan satu hari (one day care); d. home care; dan/atau e. rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan  kesehatan. Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama  dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur operasional dan standar pelayanan.

Persoalan timbul dalam pelaksanaan upaya kesehatan perorangan  karena  menggunakan dua sumber dana yaitu dana kapitasi dari BPJS Kesehatan, dan APBD dari Pemda. Dari sisi pelayanan medis, 60% dari dana kapitasi digunakan untuk tenaga medis, dari APBD  juga tenaga medis yang sama mendapatkan gaji, insentif/ remunerasi dari Pemerintah daerah. Belanja operasional pembelian obat, dan bahan medis habis pakai, laboratorium sederhana dialokasi dari sisa dana kapitasi yang dikurangi dana pelayanan medis. Hal yang sama juga pemerintah daerah menyediakan dana untuk belanja obat dan bahan medis habis pakai. Ada irisan dan kemungkinan double pembayaran jika proses pengawasan tidak berjalan secara maksimal.

Mari kita lihat temuan hasil kajian KPK terkait dana kapitasi di Puskesmas yang terbagi dalam empat aspek. Pertama, aspek regulasi, dimana aturan pembagian jasa medis dan biaya operasional berpotensi menimbulkan moral hazard dan ketidakwajaran. Dua peraturan yang ada, yakni Perpres No. 32 Tahun 2014 dan Permenkes  No. 19 Tahun 2014/ No.21 Tahun 2016  menyebutkan bahwa dana kapitasi yang bisa digunakan untuk jasa pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya 60 persen dari total penerimaan, karena ada juga sumber dana lain (APBD) yang didapat untuk jasa pelayanan.

Mekanisme kapitasi telah membuat dana yang masuk ke sebagian puskesmas meningkat drastis dan melebihi dari kebutuhan puskesmas setiap tahunnya. Besarnya dana yang diterima dan realisasi anggaran yang lambat, berpeluang menyebabkan sisa lebih di akhir tahun anggaran. Kalau ini terus berulang dan terakumulasi tiap tahun, maka sisa lebih dana ini bisa sangat besar pada sebuah puskesmas saja. Jangan heran saat ini ada Puskesmas yang punya dana mengendap sekitar Rp. 200 – 300 juta.

Persoalan yang lain, aturan penggunaan dana kapitasi juga kurang mengakomodasi kebutuhan Puskesmas. Peruntukan pelayanan kesehatan, sebetulnya telah mampu dibiayai dari APBN/APBD sebagai belanja rutin. Kesulitan yang kerap ditemui sebenarnya pada belanja non-rutin seperti pengadaan meubelair dan rehabilitasi gedung puskesmas. Kedua, efektivitas dana kapitasi dalam meningkatkan mutu layanan masih rendah. Padahal dana yang disalurkan sangat besar, yakni sekitar 9,75   triliun rupiah per tahun. Namun, perubahan kualitas layanan puskesmas secara keseluruhan belum terlihat secara nyata. Ketiga, aspek tata laksana dan sumber daya. Sejumlah persoalan terjadi, antara lain lemahnya pemahaman dan kompetensi petugas kesehatan di puskesmas dalam menjalankan regulasi; Proses verifikasi eligibilitas kepesertaan di FKTP belum berjalan dengan baik; Pelaksanaan mekanisme rujukan berjenjang belum berjalan baik; Potensi petugas FKTP menjadi pelaku penyimpangan (fraud) semakin besar; Salah satu potensi penyimpangan, terlihat dari adanya persepsi bahwa dana kapitasi harus dihabiskan pada tahun yang sama. Ini menyebabkan petugas berusaha untuk membelanjakan seluruh dana kapitasi yang diterima meskipun tidak dibutuhkan, bahkan beberapa bukti-bukti transaksi dan pertanggungjawaban penggunaan dana kapitasi terindikasi adanya manipulasi.

Keempat, aspek pengawasan yang tidak adanya anggaran pengawasan dana kapitasi di daerah. Hal ini juga diperburuk dengan tidak adanya alat pengawasan dan pengendalian dana kapitasi oleh BPJS Kesehatan ( mungkin petugasnya tidak cukup). Karena itu, KPK mendorong para pemangku kepentingan untuk segera melakukan monitoring dan evaluasi, khususnya terhadap dana kapitasi di Puskesmas.

Hal yang sama diungkapkan oleh Koordinator Divisi Monitoring Pelayanan Publik Sentra Asdvokasi untuk Hak Pendidikan Rakyat ( SAHdaR),, Masri Ahmad Harahap, bahwa Pencegahan fraud dalam implementasi program JKN–BPJS Kesehatan sudah dilakukan oleh Pemerintah Indonesia dengan menerbitkan berbagai regulasi, diantaranya Permenkes RI No. 36 tahun 2015 Tentang Pencegahan Fraud. Beberapa pihak yang dianggap memiliki potensi melakukan fraud juga dikemukakan oleh Pemerintah, serta jenis-jenis fraud yang mungkin bisa dilakukan.”Tujuannya agar jenis-jenis fraud itu dapat dicegah, baik oleh pemerintah, BPJS, penegak hukum maupun penyedia fasilitasi layanan kesehatan,” katanya dalam acara media briefing, Selasa (5/9).

Faktanya, sebut Masri, setelah SAHdaR melakukan penelitian untuk memetakan potensi fraud penyelenggaraan layanan kesehatan oleh BPJS Kesehatan di Kota Medan, sejak Maret-Agustus 2017, masih ditemukan berbagai jenis fraud.”Artinya, pencegahan yang selama ini diupayakan oleh Pemerintah, BPJS Kesehatan, penegak hukum maupun penyedia Faskes hingga saat ini  terbukti belum optimal,” sebutnya. Diterangkannya, sejumlah potensi fraud ditemukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut. Munculnya fraud di FKTP dan FKTL disebabkan sistem kerja tim verifikator BPJS Kesehatan tidak menyasar pada akar masalah.

Masri juga mengungkapkan, masalah lainnya adalah lemahnya sistem pengawasan dari Pemerintah Kota Medan ( sama dengan kajian KPK)  upaya pencegahan belum efektif, terutama amanat Permenkes No. 36 Tahun 2015 yang mengamanatkan agar Dinas Kesehatan membentuk Tim Pencegahan Fraud juga baru dibentuk pada pertengahan bulan April 2017. “Itupun keberadaannya hingga kini belum diketahui publik, apalagi sistem kerja pencegahan yang mau dilakukan, sehingga wajar publik mencurigai, Tim Pencegahan yang dimaksud hanya ada di atas kertas,” ungkapnya.

Banyaknya temuan potensi fraud, terutama di FKTP menunjukan, monitoring dan evaluasi yang dilakukan Dinkes Kota Medan selama ini belum efektif. Demikian pula dengan sistem laporan pertanggungjawaban penggunaan dana kapitasi. Ternyata yang diperiksa hanyalah dokumen laporan LPJ, namun tidak melakukan verifikasi faktual apakah penggunaan dana kapitasi sudah benar atau tidak. Sehingga, kondisi ini jelas berpotensi memberi peluang bagi kepala puskesmas untuk melakukan fraud.

Berdasarkan data diperoleh Analisadaily.com, berikut adalah sejumlah potensi fraud yang ditemukan oleh SAHdaR: Potensi Fraud di Puskesmas (FKTP) : a)   Pengelolaan yang tidak transparan, termasuk sisa dana kapitasi. b) Pemalsuan dokumen tanda terima fee jaspel dokter/tenaga medis. c) Membayar jaspel kepada pegawai yang sedang tidak aktif. d) Pemotongan/ tidak sesuai penggunaan. e) Kurangnya sosialisasi cara menghitung hak. f) Potensi doble budget pengadaan obat, akibat adanya 2 sumber pendanaan. g) Manipulasi atau penggandaan laporan belanja obat (beli satu  obat, laporan belanja dua. h) Belanja obat yang tidak proporsional. i) Pengurangan dosis (jumlah) obat oleh apoteker puskesmas dari resep yang diberikan oleh dokter. j) Penyalahgunaan dana operasional kapitasi, dan membebankan biaya operasional kepada pegawai melalui potongan fee jaspel kapitasi.

Dari kedua hal yang disampaikan diatas, kajian KPK dan temuan SAHdaR di Kota medan dalam hal pengunaan dana kapitasi masih jauh dari efektifitas dan efisiensi yang diinginkan UU SJSN dan UU BPJS.

People, Tools, and Process

Semua proses yang dilakukan, dan perangkat  instrumen  yang digunakan, tentu ada yang mengerjakannya yaitu manusia. Oleh karena itu faktor manusia (people) menjadi sangat penting untuk mencapai tujuan yang hendak dicapai. Manusia pelaku JKN itu ada di 3 lembaga utama yaitu pemerintah pusat dan daerah, di fasilitas kesehatan, dan di BPJS Kesehatan. Instrumen atau tools, adalah berupa berbagai regulasi yang diperlukan, untuk proses dapat berjalan dengan lancar. Proses merupakan urutan pelaksanaan  yang harus ada dan dipatuhi oleh semua pihak yang terkait.

Rendahnya tingkat efisiensi dana kapitasi di Puskesman, dapat dilihat dari ketiga hal tersebut diatas. Adanya regulasi ( sebagai instrumen) yang tumpang tindih dan tidak sinkron merupakan celah yang digunakan oleh penyelenggara untuk melakukan moral hazard atau fraud. Proses sebagai urutan pelaksanaan yang harus ada dan dipatuhi, di belokkan seperti misalnya dana kapitasi yang harusnya masuk ke rekening bendahara kapitasi di Puskesmas tidak langsung digunakan tetapi harus disetor dulu ke Kas daerah baru di alokasikan. SOP sebagai suatu proses ysang harus dilakukan oleh Puskesmas lebih bersifat administrasi saja, tetapi faktualnya sering berbeda.

Manusia, instrumen dan proses adalah komponen-komponen penting untuk memastikan  JKN  di FKTP dengan menggunakan dana kapitasi berjalan efektif dan efisien. Tetapi dari ketiga faktor tersebut, faktor manusia ternyata yang paling menentukan. Sebaik apapun instrumen yang digunakan jika digunakan oleh manusia yang “perilaku menyimpang” ya akan terjadi penyimpangan. Demikian juga sebaik apapun proses yang sudah dirumuskan ditangan orang yang sama tabiatnya, ya akan terjadi penyimpangan.

Oleh karena itu, masing-masing stakeholder yang terkait dengan Program JKN sebagai amanat UU SJSN, dilakukan dulu analisis yang mendalam atas manusia-manusia yang terlibat didalam, mulai dari pimpinan sampai level terbawah. Ini yang sering disebut introspeksi diri atau in-look  dengan meninggalkan jauh-jauh ego dan keangkuhan diri. Walaupun sudah berbuat banyak, tetapi kalau yang dibuat itu banyak salahnya, disitulah awalnya terjadi ketidak effisiensi penggunaan dana kapitasi di Puskesmas.

Cibubur, 22 Oktober 2017

Silahkan share jika bermanfaat

 

 

 

 

 

 

 

Click to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

To Top